司徒红林?任黎萍?陈前军?林毅?指导?

广东省中医院?广东广州510120?
 

　　关键词?乳腺增生病?中医治疗?治法探讨

　　乳腺增生病（HyperplasticdiseaseofbreastHDB）是乳腺导管和小叶在结构上的退行性和进行性变化，属中医“乳癖”范畴，是育龄妇女最常见的乳腺疾病，其发病率约占育龄妇女的40%，约占乳腺疾病的70%～80%。现代医学目前对该疾病尚无确切有效的治疗方法，80年代以来陆续报道用三苯氧胺（Tamoxifen）治疗有效率可达86%。但对雌激素受体（ER）阴性的患者总有效率仅为38%，且副作用较大，易发作。大量的临床与实验研究表明中医药对该病的治疗有效率高可达90%以上，疗效确切。然而随着该疾病诊疗水平的不断提高以及人们对该疾病认识的进一步深入，目前正使用的一些技术指标已不再适应本病技术水平的飞速发展。

　　1、诊断与疗效评价标准相对滞后

　　目前临床使用的乳腺增生病的诊断与疗效评价标准主要有以下几种：

　　①1987年中华全国中医学会外科学会南通会议制订的标准；?

　　②1988年国家中医药管理局医政司编的《中医内外妇儿科病症诊断疗效标准》中乳腺增生病的疗效评定标准；

　　③国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》；

　　④参照文献自行拟订的标准。

　　诊断标准的不统一势必造成临床研究对象选择范围的偏大或偏小进而影响对治疗效果的评价。而疗效标准的不一致性更是直接影响对治疗有效率的评估。目前沿用的乳腺增生病的诊断及疗效评价标准主要存在以下几个方面的问题：

　　（1）诊断方面：

　　①主要依据乳房疼痛与肿块两项指标缺乏影像学如钼靶X线摄片等较为成熟的客观指标；

　　②对生理性疼痛与病理性疼痛的内涵与外延没有表达清楚临床难以把握；

　　③对年龄、性别等因素缺乏严谨的限制对绝经后妇女乳腺退化不全、幼女乳房过早发育及男性乳房发育是否纳入尚未界定。

　　（2）疗效评价标准:

　　①乳房疼痛未量化对乳房疼痛减轻的程度缺乏较客观的判断依据；

　　②对肿块的疗效评价偏重于对肿块大小的变化而忽视了肿块质地、肿块分布范围的改变；

　　③缺乏客观评价指标如影像学指标的介入。

　　上述问题的存在使现有的评价标准难以对乳腺增生病治疗的药物或疗法进行客观的、科学的评价。因此，重新研究制订乳腺增生病诊断与疗效评价标准已成为乳腺增生病研究的当务之急。
 

　　2、辨证论治体系缺乏统一性
 

　　中医学的辨证论治体系与现代医学倡导的“个体化”治疗有着相似的内涵，是中医学治疗疾病的特点与优势。目前临床所采用的乳腺增生病辨证论治体系主要来源于：①政府部门组织专家编写的诊疗规范；②文献与教科书中的描述；③学术专业委员会制订的诊疗规范；④专家的经验等。

　　辨证标准的不统一在临床上就造成辨证结果的不统一。我们查阅了1983年以来关于乳腺增生病的800余篇文章，本病辨证分型有分3型的，也有分4型、5型的，甚至有分6型的。综合起来主要有肝气郁滞型、肝郁化火型、气郁痰凝型、脾虚痰凝型、气滞血瘀型、痰瘀互结型、气血两虚型、肝肾不足型、冲任失调型、肝郁脾虚型等10个证型之多，体系庞杂。

　　随着中医学边源学科的发展，特别是诊疗技术的发展，使我们获取疾病的信息越来越多。这就使得建立在仅靠“四诊合参”获取疾病信息的传统辨证论治的体系在临床运用中日益显露其主观性、经验性、临床可操作性、可重复性差的弱点。因此，通过宏观辨证使乳腺增生病的辨证体系规范化、标准化，再通过微观辨证使其客观化亦是乳腺增生病研究的重要课题，本病的宏观辨证研究目前尚是空白，但其他疾病的宏观辨证研究为本病的宏观辨证研究提供了可行性依据。

　　赖世隆等运用临床流行病学方法和数理统计，通过对临床病例的调查分析了血瘀证的症状、体征分布规律并探讨了血瘀证宏观辨证的计量方法。任占利等以临床症状学观察为起点开展多学科、前瞻性、多中心、大样本的中医中风证候诊断标准的研究认为基本上把握了中风病证候诊断的规律。这些研究奠定了其他疾病宏观辨证的方法学基础。

　　在乳腺增生病的微观辨证方面，已有学者进行了大胆的探索，对乳腺增生病的辨证分型与钼靶X线的表现以及病理类型进行了相关性研究。李琳等则试图从内分泌指标、乳腺组织ER、PR的含量与分布以及乳房血流动力学检查中寻找微观辨证的指标。在继承的基础上，运用现代诊疗手段获取临床信息来补充望、闻、问、切所获取信息量的不足，并溶入到辨证论治体系中已成为中医学辨证体系发展不可回避的趋势，亦是辨证论治体系由主观化、经验化向标准、客观化发展的必由之路。
 

　　3、中医药治疗乳腺增生病的目的尚需拓展
 

　　迄今为止，中医药对乳腺增生病的防治仍主要停留在缓解疼痛、缩小肿块等较低层次上。而乳腺增生病对人类的真正威胁，则来自其部分患者具有发展为乳腺癌的危险性。同时乳腺癌的防治由三级防治向二级预防即早期诊断、早期治疗转变。同时对乳腺癌的一级预防已引起研究者的极大重视。

　　现代医学认为乳腺癌的多阶段发展模式为”正常-增生-非典型增生-原位癌-浸润癌”。这一发展模式为人们采取各项措施延缓、阻断甚至逆转癌前期状态提供了理论依据，在实验研究中已得到初步证实。中医认为本病基本按照“气滞-痰凝-血瘀-痰瘀互结（冲任失调）”规律演变及转化，这一发病观与现代医学乳腺癌的发展模式是否存在某种必然的联系？

　　徐光炜等研究结果为这两者的相关性研究提供了技术平台，其经过20余年对60余万各界妇女进行大面积普查，对其中10余万例进行长期多轮普查，并对1000例经手术证实为乳腺癌患者的X线影像学所见和手术组织病理学进行对照研究，提出了乳腺实质X线的分型（四型十个亚型），及各型的组织基础及各型发生乳腺癌的危险性。我们运用这一成果在1997年国家中医药管理局科研基金资助项目“消癖口服液1-6号阻断与逆转乳腺癌癌前病变的临床研究”的研究中，初步探索了乳腺增生病辨证分型与高频X线征象之间的相关性，并用系列中药周期给药的干预性治疗逆转了钼靶片提示的乳腺癌高危人群的X线征象，进一步论证了在乳腺增生病的中医辨证体系中探索乳腺癌高危人群的发展规律，并施以中医延缓、阻断及逆转乳腺增生病向乳腺癌发展的可行性。
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　　4　展望

　　检索文献收集文献记载的乳腺增生病各项指标，建立数据库，同时进行统计分析，再运用DME方法进行全国多中心研究，根据各项指标的统计权重制定出诊断与疗效评价标准。在此基础上，先通过传统的“四诊合参”的指标进行宏观辨证，再通过微观辨证，即辨证分型与病理学、影像学及内分泌学等指标作大样本的相关性研究，制订出一套相对客观的统一的辨证标准。同时进一步探索不同证型的全国分布规律，以解决“一方一药统治全国”的被动局面。并以钼靶X线作为技术平台，探索乳腺癌高危人群在不同证型间的分布规律，为中医药治疗乳腺增生病提供相对客观的、规范的诊断、疗效评价标准及辨证施治规律，并为进一步延缓、阻断或逆转乳腺癌癌前病变奠定理论基础。
 

　　5、参考文献
　　
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