近年来随着辅助生殖技术的迅速发展，在接受促排卵治疗的患者中，OHSS 的发生呈上升趋势，总体发生率约为 20%， 重度 OHSS 可危及患者生命，因此临床医务工作者应该对 OHSS 的预防和诊治愈加重视。

　　病因

　　OHSS 相关的高危因素主要有：

　　1. 年龄与体重指数：年轻女性卵巢 Gn 受体数目较多且对 Gn 更敏感。体重指数 (BMI) 减小与 OHSS 的发生呈正相关。

　　2. 高敏卵巢：即卵巢对促排卵药物高度敏感，常见于多囊卵巢患者及年轻 (年龄＜35 岁) 瘦小者。

　　3. 基础卵巢体积、基础卵泡数目、获卵数：基础卵巢体积大，基础卵泡数目多，获卵数多等因素均与 OHSS 的发生呈正相关。

　　4. 卵巢对 Gn 刺激的反应：E2 水平的升高是卵巢受 FSH 作用的结果，也是 OHSS 发生的危险因素。

　　5. PCOS 患者：其内源性 LH/FSH 比值偏高的内分泌特点及卵巢多发性原始卵泡的结构特性，使其对外源性 Gn 刺激更为敏感。

　　6. 控制性超促排卵 (COH) 药物的种类、剂量和时间：HMG 或 FSH 应用时有较高 OHSS 发生率，其促发 OHSS 发生的可能性大小排序为：HMG＞FSH＞CC。

　　7. GnRH 激动剂与 GnRH 抑制剂的应用。

　　8. 应用 HCG 诱发排卵：使用 HCG 诱发排卵和妊娠后支持黄体功能，由于外源性 HCG 及内源性 HCG 的双重素源，使 HCG 总水平增高，从而诱发重度 OHSS 发生率增加。

　　9. 既往有 OHSS 病史者。

　　发病机制

　　OHSS 发病机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：

　　1. 肾素 - 血管紧张素系统的活化。外源性或内源性的 HCG 均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，导致血管紧张素Ⅱ生成增加，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。

　　2. 细胞因子水平异常。促排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括 TNF-α和 IL-1、2、6、8。加之某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺。这些细胞因子能够使毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。

　　3. 血管内皮生长因子 (VEGF) 水平异常。VEGF 是异致 OHSS 血管通透性增加的主要因素。

　　4. 前列腺素。雌激素和 HCG 可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧化酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，从而使毛细血管通透性增加。

　　5. 血液纤溶系统活化。活化后可引起动脉扩张、小静脉收缩、外周血滞留、血管通透性升高。

　　病理生理

　　OHSS 主要病理生理变化为卵巢增大和血管通透性增加。卵巢增大主要表现为双侧卵巢多发性卵泡及黄体囊肿伴间质水肿。血管通透性增加主要表现体液大量外渗并继发一系列的改变，导致水肿、胸水、腹水；血液浓缩、有效血容量降低；血液呈高凝状态；肾灌注量减少、导致尿量减少甚至无尿；同时可伴水、电解质及酸碱平衡失调。 

图 1. OHSS 发病机制图

　　临床表现

　　OHSS 主要临床表现为胃肠道不适、腹胀、呼吸困难、少尿等，患者双侧卵巢增大，严重者心肺功能降低，肝肾功能受损，胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭。一般可将 OHSS 分为轻、中 (发生率为 3%～6%)、重三度 (发生率为 0.1%～2%)。

　　1. 轻度：症状和体征多见于注射 HCG 后的 3～7 天出现，表现为胃胀、食欲差、下腹不适、沉重感或轻微下腹痛。B 超检查卵巢增大，直径 ≤ 5 cm。

　　2. 中度：有明显下腹胀痛，可有恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻，腹围增大，明显腹水，少量胸水，体重增加 ≥ 3 kg。B 超检查卵巢增大，直径在 5～12 cm。

　　3. 重度：中度症状基础上出现腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损，体重增加 ≥ 4.5 kg。B 超检查卵巢增大，直径大于 12 cm。

　　实验室检测和辅助检查

　　1. OHSS 患者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、雌二醇水平测定等监测。

　　2. 重度 OHSS 可出现肝功能不全 (表现为肝细胞损害) 和胆汁淤积，碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高，通常于 1 个月内恢复正常。

　　3. 超声检查可见卵巢增大、卵泡黄素囊肿。同时可见腹腔积液、胸腔积液或心包积液。

　　4. 部分患者肝活检可见肝脂肪变性，Kuffer 细胞增生。腹水属渗出液，含较高浓度的蛋白质。

　　诊断

　　1. 根据患者病史和临床表现：体重增加、腹部不适、下腹稍肿胀、恶心及呕吐等。

　　2. B 超显示卵巢增大伴多个黄体，可见腹腔胸腔积液。

　　3. 血细胞容积和白细胞计数升高，低钠、低蛋白血症。重度 OHSS 可出现肝功能不全和胆汁淤积。

　　4. 对怀疑为 OHSS 者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、体重测量、E2 水平测定等。

　　治疗

　　OHSS 是一种自限性疾病，若没有妊娠，其病程约 14 天；未妊娠患者随着月经来潮病情好转，妊娠患者早孕期病情加重。

　　1. 轻度 OHSS 在促排卵过程中不可避免，患者一般无过多不适，故无需特殊处理，多数患者可在 1 周内恢复，嘱咐患者多饮水，高蛋白饮食，注意休息避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血，指导患者自我监护。

　　2. 中度 OHSS 可在门诊观察休息，治疗以休息和补液为主，嘱患者多饮水。同时每日检测体重与 24 h 尿量，尿量不应少于 1000 ml/d，维持在 2000 ml/d 以上最佳。病情完全缓解要到下次月经后，当红细胞压积达到 0.45 时应住院治疗。妊娠后 OHSS 病程较长、病情较严重，可持续达 2～3 个月。

　　3. 重度 OHSS 者应立即入院治疗。

　　(1) 严密监测：每天记录体重、腹围及 24 h 出入水量，每日或隔日检测血常规、红细胞压积、凝血状态、尿渗透压；每周检测电解质、肝肾功能。B 超监测卵巢大小、形态及胸腹水变化情况，以了解治疗效果。

　　 (2) 支持治疗：给予高蛋白饮食，鼓励饮水，卧床休息。纠正血容量和血液浓缩是治疗 OHSS 的关健，晶体补液不能维持体液平衡时，应选用白蛋白 (50%) 或其它血浆成分维持血浆胶体渗透压，阻止血管内液体外漏。可选用低分子右旋糖酐扩容治疗及改善微循环，提高肾脏血供灌注。根据病情每日输入低右旋糖酐 500～1000 ml，进食少的患者适当补充 5%GS，白蛋白每日 50～100 ml 静滴。少尿时可加用小剂量多巴胺 40 mg/d 静滴，用以扩张肾静脉和增加肾血流量，而不影响血压和心率。

　　(3) 穿刺引流胸腹水：腹胀明显 (超声下腹水＞5 cm) 可在超声指导下行腹穿或胸穿引流，以缓解腹胀、改善呼吸、增加尿量、降低血尿素氮水平，其作用明显优于输液治疗。一次引流一般为 1000～2000 ml。

　　(4) OHSS 血栓形成并不多见，有异常表现时，应鼓励病人活动下肢，必要时使用肝素 (5000IU/bid) 预防。

　　(5) 应警惕卵巢蒂扭转、卵巢黄体血肿破裂，如有这方面的征兆，应及时行剖腹探查术。

　　(6) 对严重少尿、无尿、高氮质血症、急性肾功能衰竭、严重胸水、腹水、电解质紊乱者可行血液透析。慎用利尿剂，由于 OHSS 的少尿主要因肾灌注量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，导致血栓形成。 

　　4. 对于妊娠合并 OHSS 处理：

　　(1) 黄体支持处理，避免使用 HCG。

　　(2) 多胎妊娠必要时应及时减胎。

　　(3) 妊娠加重 OHSS 症状，且病程延长，对极严重的 OHSS 患者，经上述积极治疗仍不能缓解症状和恢复重要器官的功能时，应采用人工流产终止妊娠。

　　OHSS 的并发症

　　1. 血管并发症：重度 OHSS 患者尤其需要警惕血栓形成，应鼓励患者翻身、活动四肢、按摩双腿、服用肠溶阿司匹林片等措施预防，严重者需要抗凝治疗。血栓形成的治疗方法包括：抗凝、溶栓、终止妊娠等。

　　2. 肝功能异常：25%～40% 的 OHSS 患者有肝功能异常，并可持续 2 个月以上。对重症 OHSS 患者应注意监测肝功能，一旦发现肝功能异常，注意护肝治疗，以防止发生肝功能衰竭。

　　3. 呼吸道并发症：呼吸困难和呼吸急促是最常见的呼吸道临床表现。应行动脉血气监测、穿刺引流胸水、保持气道通畅、辅助通气、持续吸氧，以及给予糖皮质激素减少毛细血管渗出，减轻肺水肿，改善呼吸功能，同时注意应用抗生素预防感染。

　　4. 肾功能障碍：严重 OHSS 伴少尿者，可在补充血容量的前提下，可静脉给予多巴胺扩张肾血管，增加肾血流量。若在血容量未纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，引起血栓形成，故慎用或禁用利尿剂。一旦发生肾功能衰竭，应尽早行血液透析治疗。

　　5. 卵巢扭转：正常大小的卵巢发生扭转罕见，OHSS 患者卵巢体积增大，重量增加，扭转风险增加。卵巢扭转轻度患者可改变体位，待卵巢自然复位。重度患者首选手术治疗。

　　预防

　　准确的预测和积极的预防对避免 OHSS 的发生非常重要，目前预防措施主要包括及时识别危险因素，应用个体化促排卵方案，严密监护卵巢的反应性，及时调整 Gn 用量。

　　1. 排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米芬，克罗米芬抵抗才使用促性腺激素。

　　2. 控制性超排卵 (COH) 时注意识别高危人群，如年龄较轻、体形瘦小、有 PCOS 表现的患者。对存在高危因素的患者应当减少 Gn 的初始用量，在促排卵治疗中增加剂量需要小心谨慎。

　　3. PCOS 是 OHSS 的高危因素。PCOS 患者卵泡过多、激素水平高、反应敏感，最容易发生 OHSS。重度 OHSS 者在使用 HCG 前的卵巢体积显著大于无 OHSS 者，卵泡超声评分法可预测 OHSS 的发生。评分方法为：卵泡平均直径 5～8 mm 为 1 分；卵泡平均直径 9～12 mm 为 1.5 分；卵泡平均直径 13～16 mm 为 2 分；卵泡平均直径 ≥ 17 mm 为 3 分。累计双侧卵巢卵泡总分，总分＜25 分者不发生 OHSS，总分＞30 分均发生 OHSS。

　　4. 加强监测：重视患者的主诉和体征，在促排卵过程中严密监测卵泡发育情况、卵巢大小和血 E2 水平，根据监测结果综合判断，调整 HMG 用量，尤其是控制黄体期 HCG 用量，严重者应放弃该周期。

　　5. 使用短效 GnRH-a 预防 OHSS：在没有降调节或用 GnRH 抑制剂抑制内源性 LH 的周期，可利用 GnRH 激动剂「点火效应」(flare up) 产生内源性 LH 达到促排卵目的。由于 LH 的作用持续时间较 HCG 短，其注射可以减少黄体期卵巢的刺激反应。

　　6. 大剂量孕酮肌肉注射：诱发排卵过程中出现 OHSS 高危征象时，不用 HCG 支持黄体功能，每天肌注黄体酮 200 mg，可起到预防 OHSS 的作用，尤其是当 E2＞2500pg/mL，卵泡数＞15 个时更应如此。

　　7. 使用 GnRHa/Gn 诱发排卵方案时，若出现 OHSS 征象，则应立即停用 Gn，并继续给予 GnRHa，抑制垂体分泌 FSH 和 LH，以加速卵泡萎缩，当垂体完全抑制后，再给予 Gn 进行重新诱发排卵，但应适当减少 Gn 用量。

　　8. 若可能出现 OHSS 时，应放弃注射 HCG，并穿刺抽吸所有卵泡，取消该周期的治疗，可有效地防止 OHSS 发生。

　　9. 全胚胎冷冻：在 IVF-ET 周期出现 OHSS 时，可将胚胎冷冻保存暂不移植，待以后自然周期再移植。但需注意由于 HCG 作用时间达 6 天及体内高水平 E2 的情况，早期 OHSS 仍有可能发生。

　　10. 白蛋白的应用：对 OHSS 高危患者，于采卵日静脉注射人白蛋白改善低蛋白血症，阻止血管内液体外漏，可以预防早期的重度 OHSS 发生，但其作用仍不被所有学者认同，白蛋白的应用也有争议。