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医保改革将结构性重塑医疗市场
发布日期:2020-03-12 来源:http://news.pharmnet.com.cn/news/2020/03/12/537341 浏览次数:33
       近日,有关医保改革的最高级别纲领性文件——《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称“《意见》”)正式发布了。《意见》从总体要求、待遇、筹资、支付、监管、供给侧改革、优化管理服务和组织保障等八个方面给予了指引,明确了5年和10年的不同阶段目标,最终“全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。  
 
  从整体来看,《意见》明确了医保制度未来发展的五大趋势:管理层级上抬、回归风险共担、加强托底安全网、建设多元复合支付制度和深化供给侧改革。
 
  首先,从管理层级上抬来看,主要因应的是三个方面:第一,应对部分地区可能会出现的收不抵支的困境,提高统筹层次之后,扩大后的统筹地区更容易进行基金平衡。第二,提高监管能力,随着医联体和医共体的发展,原先以县为单位的统筹模式显然无法进行监管,只有提高统筹层次才能保证自身的谈判能力。第三,提高管理能力,在医保支付改革深化后,建立多元复合支付模式需要在一个更高统筹层次下才更容易推进。
 
  当然,管理层级的上抬不仅有助于因应上述问题,也有助于医保待遇清单全国统一、医药集采等改革更方便的贯彻,尤其是在市场统筹之后进行垂直管理,将大大提升管理能力。
 
  另一方面,随着医保统筹层次的提高,预算管理将进行改革,预算管理将进行绩效考核,并根据服务模式的改变试点跨区域预算管理,探索平衡不同地区的医保基金预算。这将促进预算的精细化管理,进一步推动医疗机构的内部改革。
 
  其次,回归风险共担将是医保制度改革的重点。由于历史原因,中国的个人账户制度有其合理性,在建立之初也起到了促进筹资的作用。但个帐总体还是有违风险共济的医疗保险制度初衷,其改革方向将符合整体趋势。《意见》明确了“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制”。这意味着门诊统筹在将来会全面推开,职工医保个帐将逐步改革,未来首先是规模缩小,最后有可能完全取消。
 
  再次,医保将推动托底安全网的建设,风险共济之后,统筹资金的能力将获得加强,将“强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能,促进各类医疗保障互补衔接,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平”。在基本医保之外,大病保险和医疗救助将是第二和第三层保障,这是政策设定的安全托底。在这次疫情的影响下,《意见》也明确了“在突发疫情等紧急情况时,确保医疗机构先救治、后收费.....探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧”。
 
  值得注意的是,《意见》强调了“统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接”。如果未来统筹医保和公卫资金的使用,这意味着医保监管将进入公卫领域,公卫服务和医疗服务将整体纳入监管体系,这对市场会产生影响,改变现有公卫的运营模式。
 
  当然,多层次医疗保障体系也鼓励基本医保之外其他形式的医疗保障,特别是“加快发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给,用足用好商业健康保险个人所得税政策,研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管,突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管,提高健康保障服务能力”。商保可以为那些愿意升级的用户提供更高的保障,但这脱离了基本医保的范畴,更多的交由市场来解决。
 
  值得注意的是,医疗互助也被纳入了多层次保障的范畴,这意味着医疗互助将被纳入监管范围。这一方面有助于医疗互助的合规化,另一方面也对野蛮生长的医疗互助带来冲击。
 
  而在医保支付方式改革上,《意见》提出了几个重点,也是最值得市场关注度。第一,明确了医保目录动态调整,这意味着医保将持续调整药品耗材的产品价格,未来集采和谈判将常态化。第二,医保总额管理将进行改革,“科学制定总额预算,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩”,未来总额将和考核挂钩,不再是当年花完额度第二年就可以扩大总额规模这样的模式了,而是根据医疗质量和绩效来评估再确定第二年的总额,这推动粗放式管理的医院向精细化管理转型。第三,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,DRG等多种模式将逐步推出,按项目付费模式将逐步退出。第四,医联体的监管将进行改革,“探索对紧密型医疗联合体实行总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担”。这第一次明确了医联体实行总额付费,医联体内的医保额度可以自由调配,利好医联体内的牵头医院。
 
  再次,深化供给侧改革主要是配合医保改革的目标,这主要包括集采、医保支付价、引导服务和药品规范发展以及推进医疗服务能力提升。其中,“加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩”,这将推动医院管理的精细化,支付方的指引能力也得到了加强。
 
  最后,医保改革也离不开监管能力的提升,而监管模式也将创新,从《意见》来看,主要分为三个方面:强制信披、绩效评价和社会监督。
 
  第一,最好的监管就是被监管对象的透明化,“建立监督检查常态机制,实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制,建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息”。强制信披制度一旦建立,医保监管将更容易从数据入手,进行动态监管。
 
  第二,医保基金绩效评价体系将监管和绩效挂钩,有助于医疗机构更精细化管理内部,减少不合理医疗行为。
 
  第三,社会监督不仅是从外部加强监管,也将建立社会评价体系。长期以来,医保和经办机构是主要的监管机构,市场上缺乏类似发达国家那样的第三方评价机构,医保监管缺乏多维度监管的辅助,特别是通过对医疗服务的数据进行持续分析,从而有助于监管当局做出准确的判断。未来一旦第三方评价展开,市场监管将更上一层。
 
  总之,随着医保改革的纲领性文件出台,医保改革将在未来5-10年迎来持续的发展,这将从根本上重塑医疗服务和药品耗材市场。

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