| 发布日期：2023-06-15 | 来源：妇产科网 | 浏览次数：1155 次 |
近日，山东大学齐鲁医院妇产科节育妇科团队在国际妇产科权威期刊 Obstetrics & Gynecology（JCR Q1，IF=7.623）在线发表题为“Cesarean Scar Ectopic Pregnancy Clinical Classification System With Recommended Surgical Strategy”的论文。
山东大学齐鲁医院崔保霞教授为本文通讯作者，山东大学齐鲁医院班艳丽副教授为第一作者。
背景
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（Caesarean scar ectopic pregnancy, CSEP）是指妊娠组织着床于前次剖宫产子宫瘢痕处的一种特殊类型的异位妊娠。近年来，全球范围内CSEP的发病率呈上升趋势。若CSEP没有得到恰当的治疗，会导致危及生命的大出血、子宫破裂、胎盘植入、子宫切除术、丧失生育能力、甚至死亡等严重并发症的发生。
经阴道超声被认为是诊断CSEP的最佳方法。Vial等在2000年提出将CSEP分为两型，即内生型与外生型。随后，其他几种分型系统先后被提出。然而，以往的这些分型系统没有依据CSEP治疗术中出血的危险因素，未提供超声诊断的定量指标，未对每一类型提出具体的临床治疗方案。
目前，关于CSEP的治疗方式多种多样，包括手术治疗、药物治疗、多种方式联合治疗等，但仍缺乏被广泛认可的国际指南或共识。CSEP的治疗方式应该根据患者病情的严重程度、未来的生育计划、医生的临床经验及医疗机构的资源制定个性化治疗方案。目前，手术治疗仍是主要的治疗方案。因此，本研究的目的是建立一个临床实用的CSEP分型系统，以指导最佳手术治疗方案选择，从而提高治疗成功率，并降低严重并发症的发生。
研究方法
本研究回顾性分析2008年1月至2022年6月于山东大学齐鲁医院住院诊治的CSEP患者，共955例。
纳入标准：
剖宫产手术史；
停经史；
血β-HCG升高；
经阴道超声检查符合子宫瘢痕妊娠的诊断；
诊断时处于妊娠早期阶段，孕周≤12周，且未发生子宫破裂，血流动力学稳定。
经阴道超声诊断标准：
宫腔空虚；
宫颈管空虚；
妊娠囊位于子宫峡部；
妊娠组织与膀胱之间的子宫肌层薄弱或消失；
彩色多普勒显示妊娠组织周围有血流信号。
排除标准：
合并心脏病、血小板减少、系统性红斑狼疮等全身系统性疾病的患者；
妊娠滋养细胞疾病的患者；
临床数据不全或失访的患者。
收集患者的临床资料，包括年龄、孕次、产次、既往剖宫产次数、距上次剖宫产的时间（年）、孕周（天）、孕囊/包块的平均直径、瘢痕处肌层厚度、血β-HCG水平、术前阴道流血时间、超声类型（孕囊/包块）、有无胎心、有无子宫动静脉畸形、是否存在前次治疗失败的情况。CSEP术中大出血指术中出血量≥300ml。
为了探讨CSEP术中出血的危险因素并建立新的分型系统，纳入于2008年1月-2015年12月期间行米非司酮、MTX或UAE预处理后手术治疗的病例，作为建模组，并纳入于2015年12月-2022年6月期间行预处理后手术治疗的病例，作为内部验证组（Fig.1）。通过单因素分析及行多因素二元Logistic回归分析来探讨CSEP术中出血的独立危险因素。使用ROC曲线方法来确定危险因素预测出血的最佳阈值，对CSEP进行分型，针对每种分型推荐个体化的手术治疗方法。然后，纳入564例于2014年7月至2022年6月期间依据新分型系统进行诊治的病例，以探讨新的分型系统的有效性及安全性。
研究结果
本研究共纳入955例CSEP患者，流程图如图1。
图1
建模组包括273例病例，其中大出血组58例（21.2%），无大出血组215例（78.8%），两组间的基线特征比较发现，孕龄、孕囊平均直径、瘢痕处肌层厚度、术前阴道流血时间、超声类型（孕囊/包块）、子宫动静脉瘘及前次CSP治疗失败有显著差异（表1）。
表1
进一步通过多因素Logistic回归分析发现，瘢痕处肌层厚度（OR 0.51，95%CI 0.36–0.73）和孕囊平均直径（OR 1.10，95%CI 1.07–1.14）是术中大出血的独立危险因素。
根据瘢痕处肌层厚度与孕囊平均直径这两个独立危险因素，通过ROC法确定其预测CSP术中大出血的最佳截断值，对CSEP进行分型。首先，对所有病例进行分析，得出瘢痕处肌层厚度用于预测术中大出血的最佳截断值是1.3mm；而对于肌层厚度大于1.0mm者，最佳截断值是2.8mm。因此，依据瘢痕处肌层厚度的这两个最佳截断值，将CSP分为三大类型，分别是I型（＞3mm），II型（1-3mm），III型（≤1mm）。然后，根据孕囊平均直径对II型及III型瘢痕妊娠进一步进行分型。将II型CSEP分为两个亚型，分别是IIa型（直径≤30mm）和IIb型（直径＞30mm）；将III型CSEP分为两个亚型，分别是IIIa型（直径≤50mm）和IIIb型（直径＞50mm）。并且，根据该团队丰富的临床经验，针对每一类型CSEP，给出个体化的一线手术治疗方案推荐（表3，图2）。
表3
图2
为了验证新分型系统的有效性及安全性，回顾性分析564例根据新分型系统接受手术治疗的患者发现，五种类型间比较，住院时间、住院费用、手术时间及术中大出血发生率存在显著性差异。总体成功率达97.5%（550/564），85%的患者在术后3周内血β-hCG水平呈阴性，95.2%的患者在8周内恢复月经周期。其中微创手术占比达96.1%，而需行子宫动脉栓塞预处理的患者不足1% （表4）。
表4
讨论
本研究基于CSEP术中大出血的独立危险因素，即前壁肌层厚度和孕囊平均直径，提出了新的临床分型系统，并针对每种类型推荐了最佳的一线手术治疗策略。新的CSEP分型系统所推荐的个体化治疗方案，不仅达到了简单微创，同时也避免了过度治疗。
CSEP临床预后良好的关键在于早期确诊、分型和最佳的个体化治疗方案。本研究中，根据CSEP新的分型诊治系统所推荐的一线手术治疗的总体成功率达97.5%，其中微创手术占比达96.1%，而需行子宫动脉栓塞预处理的患者不足1%。所有患者中，无子宫切除术等严重并发症发生。进一步验证了应用新的分型诊治系统治疗CSEP的有效性及安全性。
本研究中，对于低危的I型患者，推荐的一线手术治疗方案（负压吸宫±宫腔镜手术）的成功率达98.21%（165/168）,与其他类型比较，其住院时间更短、住院费用更低、手术之间更短，提示这种手术治疗策略是高效、安全且经济的。值得注意的是，IIIb型是最严重的一种类型，术中出血的风险更大，因此推荐直接经腹手术或者子宫动脉栓塞预处理后腹腔镜手术。在本研究中，对于具有较高术中大出血风险的类型，推荐的一线治疗方案在被广泛推广应用前，仍需进一步的研究来进行验证，且有待其他研究中心的进一步评估。
当然，CSEP治疗方案的制定还需要考虑到患者具体病情经及所在医疗机构的资源。对于伴有急性大出血的CSEP患者，需要采取有效的紧急措施。对于高危类型患者，建议转诊至血源充足、诊疗经验丰富的综合医疗中心进行救治。
该分型诊治系统摒弃了传统的术前药物或子宫动脉栓塞等预处理，避免了对患者生育力的影响。还可将患者进行很好的风险分层，将I型及IIa型的低出血风险患者识别出来，留在基层医院进行处理，而高风险患者转诊至上级医院，以保障患者的安全，利于分级诊疗的实施，同时节约了医保费用支出。该分型治疗体系优化了CSEP的治疗模式，能够达到规范化、精准化及个体化治疗。
本研究仍存在不足之处。这是一项单中心研究，且仅包括妊娠早期CSEP的患者。而对于超过12孕周的患者，需要对胎盘植入情况进行更详细的评估，大出血等并发症的风险更高，需要额外关注。另外，本研究缺乏长期随访数据，如后续的妊娠结局及复发性CSEP的发生率等。
综上，本研究提出了一个基于术中大出血独立危险因素的新的临床分型诊治系统，并对所推荐的一线手术治疗方案进行了评估，发现其在CSEP治疗中具有较高的成功率。该团队将进行进一步的研究，评估其在其他治疗中心的有效性及安全性。
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