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妊娠高血压疾病和心血管健康
发布日期:2023-10-07 来源:妇产科网 浏览次数:653

妊娠高血压疾病(HDP)是孕产妇围产期发病和死亡最常见的原因。在高收入国家,占孕产妇死亡的16%,在低收入和中等收入国家约占25%。HDP的影响可能是终生的,因为它们是心血管疾病(CVD)公认的危险因素。

 

孕期母体心血管功能

1.血压正常妊娠的心血管适应
妊娠可以极大地改变女性的生理机能,是心血管疾病的早期压力测试。在妊娠期间,心血管系统经历显著适应性变化,确保足够的子宫胎盘血流以及氧气和营养物质的交换,以滋养和容纳发育中的胎儿(图1)。对容量和压力超负荷的适应导致从妊娠早期开始心脏几何形状和功能出现显著改变。最佳的母亲心血管适应导致血容量和左心室增大,伴随每搏输出量、心率和心输出量增加。怀孕后,心脏功能通常会恢复到基线水平,不会对产妇健康造成长期风险。


2.妊娠高血压疾病妇女的心血管变化
妊娠期未能实现正常的心血管适应与HDP的发生有关。孕前存在心血管损伤和/或妊娠期间心血管负荷慢性变化,是导致HDP相关的母体血流动力学改变的原因。这些心血管变化与疾病严重程度相关。血流动力学改变可能持续数年,并增加女性远期心血管疾病的发病率和死亡率。
与血压正常妊娠相比,HDP孕妇的特征是整个妊娠期间持续高SVR(外周血管阻力)和血管容量扩张减少,妊娠期高血压心血管变化的证据是相互矛盾的。与血压正常妊娠相比,子痫前期的每搏输出量和心肌表现指数降低。多达45%的子痫前期女性可出现心功能不全。制定生活方式和治疗干预策略,以降低有HDP病史的患者未来发生CVD的风险。

 

妊娠高血压病患者远期并发症

1.再次妊娠
1.1.最小化复发风险的策略

最佳实践建议:
1、为既往有HDP的女性提供妊娠早期联合筛查,个体化评估复发风险;
2、建议发生复发性HDP的高风险女性预防性服用阿司匹林;
3、妊娠并发HDP后,应告知产后未来再次妊娠复发的风险,告知饮食和生活方式的改变可以降低此类风险;
4、产后出院前,向产后妇女提供关于未来妊娠复发风险和降低此类风险措施的书面信息。

 

务实的实践建议:
在资源有限的情况下,根据母体因素和平均动脉压进行早孕筛查以个体化评估复发风险。

妊娠高血压疾病(HDP)女性的未来健康并发症

HDP 在随后的妊娠中复发:
妊娠高血压、子痫、惊厥
心血管风险和疾病:慢性高血压、冠状动脉疾病、外周血管疾病、心力衰竭、中风、心血管疾病相关死亡率
神经系统疾病:癫痫、痴呆
肾脏疾病:慢性肾病、终末期肾病
代谢性疾病:2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗、空腹血糖升高、血脂异常
微量白蛋白尿、静脉血栓栓塞



大量证据表明,预防性应用低剂量阿司匹林可使子痫前期的发生率降低12%-33%。根据既往关于筛查和预防子痫前期的FIGO文件,当每日剂量≥100毫克并在妊娠≤16周开始服用时,低剂量阿司匹林在降低子痫前期妇女早产的发生率方面更有效。
重要的是向有HDP病史的女性提供饮食和生活方式调整的益处,以降低未来妊娠中HDP的风险。已经证明,充分食用蔬菜水果和采DASH(控制高血压的饮食方法)饮食,包括新鲜蔬菜、水果、低脂乳制品等,可降低一般孕妇HDP的发病率。大量证据表明,妊娠前和妊娠期间每周2-7次,每次30-60分钟的有氧运动与HDP发病率显著降低相关。基于这一证据合理地推断,在未来怀孕前改变饮食和生活方式对有HDP病史的人有益,以降低复发风险。

1.2.心血管风险
有HDP病史的女性心血管风险评估

最佳实践建议:
妊娠并发HDP后,女性应在产后第一年(通常约6个月)进行心血管和代谢风险筛查

 

务实的实践建议:
在资源有限的情况下,妊娠并发HDP后,女性应从产后第一年开始每年评估和治疗血压(如有必要)。

 

妊娠被认为是心血管压力测试。妊娠期间未能进行适当的心血管适应(即HDP的发展)增加了未来心血管疾病的生理易感性和风险。因此,怀孕和产后评估女性远期的心血管风险和考虑干预措施提供了一个独特的早期机会窗口。许多国际指南现在将妊娠和HDP确定为识别和改变个人心血管风险的重要机会。
与正常血压妊娠的女性相比,患有HDP的女性在分娩后五年内出现心血管疾病风险明显增加。一项针对1452926例单胎妊娠的研究表明,与没有HDP病史的女性相比,患有HDP的女性在分娩后三年内发生急性心肌梗死、中风或心力衰竭的风险是其两倍。分娩后一年内,与没有HDP的人相比,HDP患者发生冠状动脉疾病和孕产妇死亡率的风险明显增加。最近一项涉及1300多万女性的荟萃分析证实,有HDP病史的患者发生心血管疾病的长期发病率和死亡风险约为无HDP病史女性的两倍。特别是,冠状动脉疾病、心力衰竭、外周血管疾病、卒中、高血压等疾病的发生风险明显增加。
最近,美国心脏协会(AHA)和美国卒中协会认识到先兆子痫、妊娠高血压和妊娠糖尿病等妊娠相关疾病是CVD的女性特异性危险因素,包括中风。
1.3.其他风险

患有子痫前期的女性患晚期心血管疾病的风险增加,且患神经、肾脏和代谢紊乱以及静脉血栓栓塞(VTE)的风险也更大。
既往患有子痫前期(尤其是子痫)的女性在怀孕数月至数年后认知功能、晚年痴呆的风险增加 3-4 倍。此外,既往有子痫前期和子痫的女性患癫痫的风险分别增加2倍和6倍。
有HDP病史的女性患慢性肾脏病和终末期肾病的风险增加:与血压正常的女性相比,妊娠高血压女性的风险分别增加1.5倍和2倍,子痫前期女性的风险分别增加2倍和5倍。
此外,患有子痫前期的女性患代谢综合征的风险增加。患HDP的女性未来患2型糖尿病的风险增加2-3倍。在控制重要的混杂因素【即体重指数(BMI)、慢性高血压和妊娠糖尿病】时,这种增加的风险略微减弱至1.9倍。
子痫前期也是晚期静脉血栓栓塞的危险因素。与血压正常妊娠的妇女相比,子痫前期妇女的发病率为每年每10000人4.3例(3.7-5.0),HR为2.1(1.8-2.4)。

 

管理


1.尽量减少中长期健康风险的干预措施

最佳实践建议:
1、启动有针对性的干预措施,以改善HDP产后的心血管风险;
2、对有妊娠相关心血管风险的女性,产后建议包括:母乳喂养和改变生活方式,如有利于心脏健康的饮食和适当的体育锻炼;
3、建议延长母乳喂养时间,改善心脏代谢风险并降低未来心血管疾病的风险;
4、建议每周至少进行150分钟的中等强度运动或超过75分钟的高强度运动,以降低未来患心血管疾病的风险;
5、必须解释和提供避孕的重要性和选择方法。


母乳喂养为新生儿提供最佳营养,对儿童和母亲具有许多重要的非营养益处。母乳喂养与母亲心血管疾病、冠状动脉疾病、卒中和孕产妇心血管疾病相关死亡的风险显著降低有关。此外,延长母乳喂养时间有利于减少可能导致未来心血管疾病的多种心血管危险因素。


DASH饮食已被证明可以将CVD的10年弗雷明汉风险评分(FRS)降低13%。身体活动已被证明可以降低心血管疾病的风险并延长寿命。建议每周至少进行 150 分钟的中等强度运动(快走、骑行、瑜伽、游泳等)或超过 75 分钟的高强度运动(慢跑、跑步、骑自行车、网球、强化游泳等),以降低未来患心血管疾病的风险。


药物干预方面,抗血小板药物(主要是低剂量阿司匹林已被证明可降低子痫前期和小于胎龄儿的发生风险。一项前瞻性队列研究表明,与没有 HDP 病史的女性相比,有HDP病史且未服用阿司匹林的女性在60岁之前发生卒中的风险更高。要注意的是,长期使用阿司匹林与主要出血事件的相对风险增加46%有关。因此,目前不推荐将这些治疗药物用于有HDP病史的女性CVD的一级预防。


2.优化的短期、中期和长期随访计划


1)随访时间

最佳实践建议:
1、妊娠并发HDP后,女性应在产后第1周内和6-12周进行随访;

2、建议与其他妊娠并发症的临床管理或新生儿疫苗接种计划(出生后不久、出生后 6 周、6 个月和 12 个月)联系起来;

3、妊娠并发HDP后,女性应每6-12个月进行一次血压评估,至少每4-6年进行一次心血管筛查。

 

2)中短期随访
证据表明,患HDP女性应在产后第一年内进行心血管风险筛查,对有潜在心血管风险的女性进行早期干预可能会抑制疾病的进展。将新生儿疫苗接种计划和短期母亲心血管随访相结合是提高母亲对产后随访计划依从性的最佳选择。WHO最近更新了新生儿和儿童常规免疫接种的建议,强调产后第一年的四个主要时间点,包括出生后不久、出生后6周、6个月和12个月。美国心脏协会最近的一份声明提出,对于经历过HDP的女性,应在产后6周、12周、6个月和12个月进行心血管筛查,包括血压和BMI测量以及生活方式咨询(图2)。

 

3)长期随访
孕前有确定心血管危险因素(如高血压或糖尿病)的女性应该积极参与心血管风险降低计划,并进行长期随访。美国心脏病学会(ACC)/AHA的新指南建议,所有20岁及以上的女性应至少每4-6年评估一次心血管危险因素。这种对危险因素的定期评估旨在使有HDP病史的女性受益,她们被归类为未来心血管疾病的“高危”群体,通过积极的心血管风险调节和二级预防工作来减少心血管事件。
3.地点和人员

最佳实践建议:理想情况下,产后随访应通过多学科团队方法进行。该团队应由能够提供中长期医疗随访的医疗保健和专职医疗保健提供者组成。


4.随访内容
最佳实践建议:ACOG 工作组建议每次随访时,应进行以下检查:病史采集和体格检查,血压、BMI 和腰围测量,以及包括口服葡萄糖耐量试验、血脂和尿蛋白在内的检查。


检查:口服葡萄糖耐量试验,血脂谱和尿液分析以确定白蛋白与肌酐的比率。对于结果异常患者,建议进行6个月的生活方式调整(即身体活动和饮食改变),然后重复测试。如果低密度脂蛋白仍然升高,则该女性适合使用中等强度的他汀类药物,该药物将在下次怀孕开始时停止使用。如果未来没有怀孕计划,请考虑在治疗6-12个月后重复进行血脂检测,以评估目标血脂水平的达到情况和随后的剂量调整。
 

其他

最佳实践建议:
1、根据当地情况审查卫生系统,确定心血管疾病妇女需求的优势和差距;

2、血压监测和管理标准应基于当地高血压指南;

3、实施纠正措施,为患有心血管疾病的妇女提供最佳护理,特别是进行筛查和长期监测,以尽量减少对健康的长期影响。

 

研究

有大量证据表明,生活方式的改变、饮食控制和定期的体育活动有利于降低一般人群患HDP和未来心血管事件的风险。然而,这些干预措施是否可以特异性地预防有HDP病史的女性的复发事件并降低未来的心血管风险仍不清楚。这个研究问题值得在精心设计的临床试验中进行调查。需要大型随机对照试验,未来的研究还应侧重于提高对上述干预措施依从性的策略。


同样,众所周知,母乳喂养与降低母亲发生短期和长期心血管不良后果的风险密切相关。然而,哺乳期在降低复发风险和未来心血管风险方面的作用仍不确定。此外,需要更多的研究来阐明延长母乳喂养对这一特定高危人群心血管事件的潜在益处。


AHA 指南建议需要积极控制心血管危险因素。然而,需要通过精心设计的临床试验来深入研究妊娠相关心血管危险因素以及相应的治疗策略。同时,需要进行随机对照试验,以确定阿司匹林或其他治疗药物对有HDP病史的女性长期心血管事件的一级预防的有效性。
 

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