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产后尿潴留的识别和管理
发布日期:2023-10-18 来源:妇产科网 浏览次数:701
产后尿潴留(PUR)是一种未被充分认识的现象,可能发生在产后初期。PUR发病率差异很大,从1.5%到17.9%。尽管其他国家存在PUR的国际指南,但美国缺乏标准化的PUR筛查和治疗方案,导致临床治疗存在差异,进而导致治疗不足。虽然未经治疗的PUR潜在长期后果尚不清楚,但在短期内可能损害逼尿肌和膀胱壁内的副交感神经纤维,导致重复性过度膨胀损伤。极少数情况下,可能导致膀胱破裂,这是一种可能危及生命但完全可以预防的并发症。

 

及时识别对PUR管理至关重要。本专家意见的目的是定义PUR的亚型,确定危险因素,并检查未经治疗的PUR病理生理学和长期影响。本文强调早期PUR识别的重要性,并提供管理建议,使PUR的诊断和管理可以得到改善。

 

 

1. 定义
 

在定义PUR方面缺乏共识,正常产后排尿包括阴道分娩后6小时内或剖宫产术后拔管后6小时内排尿。膀胱排空后残余尿量(PVR)<150ml通常被认为是正常的膀胱排空。偏离这些参数即可考虑诊断PUR。

 

PUR的临床表现包括排尿量不足和/或尿潴留,如耻骨上充盈、可触及膀胱膨胀、宫底高度移位、膀胱不适、膀胱充盈或疼痛感、排尿困难、尿频、排出少量尿液、膀胱排空不全的感觉。阴道出血增加也可能是PUR的一个迹象,因为膀胱膨胀可能影响子宫肌层收缩。

 

显性、隐性和持续性尿潴留根据现有文献进行定义。显性PUR是指经阴道分娩或剖宫产术后尿管拔除6小时后,仍无法排空膀胱。隐性PUR最常被定义为自发性排空膀胱后,膀胱残余量超过150ml,可通过超声或导尿测量。膀胱是激素敏感器官,妊娠相关变化包括孕激素升高,可引起膀胱肌张力降低、容量增加、尿道长度增加。妊娠期间和产后孕激素水平增加会抑制子宫平滑肌张力,抑制逼尿肌。逼尿肌收缩力受损、尿道松弛不足可能是导致PUR的机制。持续性尿潴留,也称为延长性、延长性或慢性PUR,是指产后尿潴留超过3天,需要留置导尿管或间歇性自我导尿(ISC)。

 

另一种PUR机制涉及分娩时骨盆神经、胃下神经和阴部神经的损伤。交感神经损伤导致膀胱顺应性下降、肾上腺素能失神经所致的高存储压力,而副交感神经损伤则导致膀胱收缩性降低、感觉下降。这些神经损伤在本质上通常是短暂的,电生理学研究证明产后3个月内消失。在阴道分娩过程中,缺血性神经损伤可能发生在第二产程阶段。在剖宫产过程中,如果并发大出血或需切除子宫,可能会发生去神经。局部镇痛可直接影响膀胱敏感性和收缩力。

 

尿道周围和外阴水肿可导致机械性尿道梗阻和排尿功能受损。与产科撕裂伤相关的疼痛会妨碍盆底肌肉的放松。此外,患者在不熟悉的地方排尿和缺乏隐私保护也可能是PUR的原因。

 

2. 风险因素
 

PUR常见的危险因素包括:硬膜外麻醉、阴道分娩、延长分娩时间、外阴切开术、巨大儿、产科肛门括约肌损伤。分娩持续时间>700分钟是预测PUR的独立因素。最终,多种危险因素协同作用损害正常的产后排尿过程。

 

3产时预防
 

预防PUR,分娩时应避免膀胱过度膨胀。对于局部镇痛的患者,建议同时放置留置导尿管。如果患者选择间歇性导尿,也是一个合理的选择。在进行间歇性膀胱引流时,建议每4小时进行一次,每次导尿量<500毫升。

 

4产后预防管理
 

美国妇产科医师学会建议,产妇分娩后24小时内应进行膀胱排空评估,以避免PUR。正常排尿量定义为0.5 -1.5 mL/kg/h,将排尿量<30 mL/h定义为排尿量不足。许多患者在分娩后会因为产时液体限制和产后缓慢恢复正常摄入量而出现液体耗尽。另一方面,有些患者体液过多是因为多次输液加上产后输液如果存在排空不足和/或PUR体征或症状,应在膀胱排空后进行膀胱超声检查。

 

评价产后尿潴留,应在产妇最后一次膀胱引流或拔除尿管后6小时内自行排空后(图1)。如果产妇初次尝试不成功,排尿量不足(<30 mL/h),或存在PUR的临床体征或症状,应进行超声评估PVR。如果提示膀胱剩余容量为150ml,应进入PUR管理算法(图1)。

 

膀胱尿量评估:通过超声评估膀胱残余尿量,或放置导尿管精确测量。主动排尿试验(AVT):留置导尿管24小时后进行。临床上推荐AVT,其提供了一个可控的、有效的方法来评估膀胱排空的充分性。

 

5. 出院和门诊管理
 

当PUR持续存在时,无论患者是否有症状,都应使用ISC(间歇性自我导尿)或留置导尿管,保持膀胱减压以防止膀胱进一步的损伤。留置导尿的优点是膀胱完全休息,无需ISC教学。但会增加感染风险。

 

ISC的优点包括持续监测膀胱感觉、排尿量和PVR,降低尿路感染的风险。缺点包括需要追踪排尿日记,患者在执行ISC时存在的潜在困难和不适。此外,哺乳期摄入过多液体,加上产后利尿和膀胱感觉减弱,可能会对频繁的自我导尿和避免过度膨胀造成挑战。为了平衡这些挑战,强烈建议在ISC后的前5-7天留置导尿管。选择ISC还是留置导尿管来治疗持续性PUR,目前没有相应的指南。因此,建议与患者权衡每种选择利弊后共同决策。

 

如果选择ISC,我们建议在每次排空膀胱后首先进行ISC,并记录空腔体积和PVR以监测进展。如无膀胱感觉,应至少每4小时进行一次ISC,以避免膀胱过度膨胀。如果选择留置导尿管,建议在5-7天后进行AVT,以便膀胱休息和恢复。强烈反对在被动排尿试验前夹闭尿管,这可能导致膀胱过度膨胀,使逼尿肌和副交感神经纤维再次损伤,并可能在排尿试验后数小时内复发PUR。值得注意的是,尿动力学检查和影像学检查不是PUR患者的常规检查,而应仅用于有非典型症状、有相关病史或PUR时间相当长的女性。

 

针灸已被研究证实可用于产后PUR治疗。在一项55名PUR女性的随机试验中,针灸组92%的患者在治疗后1小时内实现了自发排尿。虽然在世界上的一些地区,针灸是治疗PUR的一种公认的治疗方法,但由于缺乏经验丰富的针灸师,因此,对提供这种治疗方案构成了挑战。

 

关于药物治疗的选择,文献中已经讨论了氨甲酰胆碱和坦索罗辛。氯化氨胆碱是美国食品和药物管理局批准的胆碱能药物,用于治疗急性产后非梗阻性尿潴留。起始剂量为5 -10mg,每天3次,根据需要逐步增加剂量。然而,评估氨胆碱治疗尿潴留的研究未能证明其疗效。氨胆碱的副作用包括潮红、心动过速、腹泻、呕吐和尿急。坦索洛辛,一种α-肾上腺素能受体拮抗剂,作用于膀胱颈和尿道水平,已被证明对预防泌尿妇科术后尿潴留有效。目前尚不清楚氨甲酰胆碱和坦索罗辛是否在母乳中分泌。因此,氨甲酰胆碱和坦索罗辛不被常规推荐用于PUR的治疗。

 

6. 患者咨询
 

对于新妈妈来说,带着留置导尿管出院在情感上和身体上都是难以承受。因此,耐心的咨询和预期的指导是关键。由于PUR机制尚不明确,其进展难以预测。然而,可以放心的是持续72小时以上的PUR是罕见的。缩短恢复时间的最好方法是避免过度膨胀损伤。

 

持续性PUR患者通过留置导尿管和每周排尿试验进行了治疗。在积极治疗的患者中,恢复正常排尿的平均时间为20.5±9.4天。延迟对PUR的识别和处理可导致重复性过度膨胀损伤和延长恢复时间。避免膀胱容量> 1000ml,避免重复过度膨胀损伤,以减少恢复时间。关于急性和慢性尿潴留对长期排尿功能和肾功能影响的数据有限且不确定。尿潴留的潜在长期后遗症包括逼尿肌功能障碍、肾积水、肾小管功能受损和肾功能衰竭。

 

7. 结语
 

PUR有可能在分娩后的几天内对妇女的情绪和身体产生重大影响。认识到PUR是提供适当和全面诊疗的第一步。制定国家认可的PUR定义和管理算法对未来的研究和患者护理至关重要。拟议的围生期膀胱管理方案将有助于该领域循证实践的增长,并改善患者的结局。

 

 

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